HIPERTENSION ARTERIAL (PRESION ALTA)

ANTES DE DAR INICIO A NUESTRO TEMA DE HOY "HIPERTENSION ARTERIAL", DEBEMOS CONOCER QUE ES LA PRESIÓN ARTERIAL.

LA PRESIÓN ARTERIAL O TENSIÓN ARTERIAL SE DEFINE COMO LA FUERZA QUE EJERCE LA SANGRE SOBRE LA PARED DE LAS ARTERIAS. ESTA FUERZA ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL VOLUMEN MINUTO EXPULSADO POR EL CORAZÓN, CONOCIDO COMO GASTO CARDÍACO, Y LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA.

DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES:

1. DÉBITO SISTÓLICO (VOLUMEN DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO )
2. DISTENSIBILIDAD DE LA AORTA Y DE LAS GRANDES ARTERIAS.
3. RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA, ESPECIALMENTE A NIVEL ARTERIOLAR, QUE ES CONTROLADA POR EL SISTEMA NERVIOSO AUTONÓMICO.
4. VOLEMIA (VOLUMEN DE SANGRE DENTRO DEL SISTEMA ARTERIAL).

SE DISTINGUE UNA PRESIÓN SISTÓLICA Y OTRA DIASTÓLICA. LA PRESIÓN SISTÓLICA ES LA PRESIÓN MÁXIMA QUE SE ALCANZA EN LA SÍSTOLE. ESTA DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DEL DÉBITO SISTÓLICO, LA VOLEMIA Y LA DISTENSIBILIDAD DE LA AORTA Y LAS GRANDES ARTERIAS. LA PRESIÓN DIASTÓLICA ES LA MÍNIMA PRESIÓN DE LA SANGRE CONTRA LAS ARTERIAS Y OCURRE DURANTE LA DIÁSTOLE. DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA.

LA PRESION SISTOLICA (PAS) NORMAL ES <120 MILIGRAMOS DE MERCURIO (mmHg)

LA PRESION DIASTOLICA (PAD) NORMAL ES <80 MILIGRAMOS DE MERCURIO (mmHg)

LA PRESIÓN ARTERIAL VARÍA EN LAS PERSONAS A LO LARGO DE LAS 24 HORAS. LOS FACTORES QUE INFLUYEN SON LAS EMOCIONES, LA ACTIVIDAD FÍSICA, LA PRESENCIA DE DOLOR, ESTIMULANTES COMO EL CAFÉ, TABACO, ALGUNAS DROGAS, ETC.

ESTE CUADRO PROPORCIONA UNA CLASIFICACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS. DICHA CLASIFICACIÓN ESTÁ BASADA EN LA MEDIA DE DOS Ó MÁS MEDIDAS CORRECTAS, EN POSICIÓN SENTADO EN CADA UNA DE DOS Ó MÁS VISITAS EN CONSULTA. SE AÑADE UNA NUEVA CATEGORÍA DENOMINADA PREHIPERTENSIÓN, Y LOS ESTADÍOS 2 Y 3 HAN SIDO UNIFICADOS. LOS PACIENTES CON PREHIPERTENSIÓN TIENEN UN RIESGO INCREMENTADO PARA EL DESARROLLO DE HTA; LOS SITUADOS EN CIFRAS DE 130-139/80-89 MMHG TIENEN DOBLE RIESGO DE PRESENTAR HTA QUE LOS QUE TIENEN CIFRAS MENORES.

LA HIPERETENSION ARTERIAL ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA CARACTERIZADA POR UN INCREMENTO CONTINUO DE LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA EN LAS ARTERIAS.

SEGÚN EL OCTAVO COMITÉ NACIONAL CONJUNTO, JNC-8 POR SUS SIGLAS EN INGLES:

1.   EN LA POBLACIÓN GENERAL SOBRE 60 AÑOS, BAJAR LA PRESIÓN SISTÓLICA A MENOS DE 150 MMHG O MENOS Y LA DIASTÓLICA A 90 MMHG O MENOS;

2. EN LA POBLACIÓN POR DEBAJO DE 60 AÑOS, REDUCIR LA DIASTÓLICA A MENOS DE 90 MMHG;

3. EN LA POBLACIÓN POR DEBAJO DE 60 AÑOS, DISMINUIR LA SISTÓLICA A MENOS DE 140MMHG;

4.   EN PACIENTES SOBRE 18 AÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, LA META ES UNA PRESIÓN SISTÓLICA MENOR A 140 MMHG  Y DIASTÓLICA DE MENOS DE 90 MMHG;

5.  EN PACIENTES SOBRE 18 AÑOS, DIABÉTICOS, DISMINUIR LA PRESIÓN SISTÓLICA POR DEBAJO DE 140 MMHG Y LA DIASTÓLICA POR DEBAJO DE 90 MMHG;

6.  EN LA POBLACIÓN GENERAL, EXCLUYENDO LA RAZA NEGRA PERO INCLUYENDO DIABÉTICOS, LA TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR UN DIURÉTICO –TIAZIDA–, UN BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO (CCB), UN INHIBIDOR DE ENZIMA CONVERSIÓN (ACEI) O UN BLOQUEADOR DE ANGIOTENSINA (ARB);

7.  EN LA POBLACIÓN DE RAZA NEGRA, INCLUYENDO DIABÉTICOS, LA TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR UN DIURÉTICO TIAZIDA O UN CCB;

8. EN LA POBLACIÓN SOBRE 18 AÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (CKD), LA TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR ACEI O ARB PARA MEJORAR LA FUNCIÓN RENAL; Y

9.   EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ES LOGRAR Y MANTENER UNA META EN LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL. SI EN UN MES DE TRATAMIENTO NO SE ALCANZAN ESTAS METAS, SE DEBE AUMENTAR LA DOSIS O RECURRIR A UNA SEGUNDA DROGA DE OTRA CLASE HASTA OBTENER LOS RESULTADOS DESEADOS. SI NO HAY ÉXITO DESPUÉS DE USAR 3 O 4 CLASES DE MEDICAMENTOS, SE DEBE REFERIR EL PACIENTE A UN ESPECIALISTA EN HIPERTENSIÓN CLÍNICA CERTIFICADO POR LA ASOCIACIÓN DEL CORAZÓN AMERICANO

DEBIDO A QUE EN LA MAYORIA DE LOS CASOS NO SE PRESENTAN SÍNTOMAS, LAS PERSONAS PUEDEN SUFRIR CARDIOPATÍA Y PROBLEMAS RENALES SIN SABER QUE TIENEN HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

LOS SÍNTOMAS MAS COMUNES ABARCAN:

• DOLOR DE CABEZA FUERTE
• NÁUSEAS O VÓMITOS
• CONFUSIÓN 
• CAMBIOS EN LA VISIÓN  
• SANGRADO NASAL

HTA EN ANCIANOS

MÁS DE DOS TERCIOS DE LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS SON HIPERTENSOS. ESTA ES TAMBIÉN LA POBLACIÓN CON MENORES ÍNDICES DE CONTROL DE LA PA.

LAS RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LOS HIPERTENSOS ANCIANOS, INCLUYENDO LOS QUE PADECEN HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA (HSA), DEBERÍA SEGUIR LOS MISMOS CRITERIOS QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL HIPERTENSA. EN ALGUNOS INDIVIDUOS PUEDE ESTAR INDICADO EL INICIO CON DOSIS BAJAS PARA EVITAR SÍNTOMAS; SIN EMBARGO, SON NECESARIOS MÚLTIPLES FÁRMACOS Y DOSIS ESTÁNDAR EN LA MAYORÍA DE LOS ANCIANOS PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS APROPIADOS DE PA.

HTA EN MUJERES

LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (AO) PUEDEN AUMENTAR LA PA, Y EL RIESGO DE HTA INCREMENTA CON LA DURACIÓN DE SU USO. LAS MUJERES QUE TOMAN AO DEBERÍAN CONTROLAR SU PA REGULARMENTE. EL DESARROLLO DE HTA ES UNA RAZÓN PARA CONSIDERAR OTRAS FORMAS DE ANTICONCEPCIÓN. EN CONTRAPOSICIÓN, LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA NO AUMENTA LA PA.

LAS MUJERES HIPERTENSAS QUE QUEDAN EMBARAZADAS DEBERÍAN SER SEGUIDAS DE FORMA EXHAUSTIVA DEBIDO AL INCREMENTO DE RIESGO PARA LA MADRE Y EL FETO. LA METILDOPA, LOS BBS Y VASODILATADORES SON PREFERIBLES PARA LA SEGURIDAD DEL FETO. IECAS Y ARA II ESTÁN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO POR TENER EFECTOS POTENCIALES NEGATIVOS SOBRE EL FETO, Y DEBEN SER EVITADOS EN MUJERES QUE PUEDAN QUEDAR EMBARAZADAS. LA PREECLAMPSIA, QUE SUELE OCURRIR A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE EMBARAZO, SE CARACTERIZA POR UNA REAPARICIÓN O EMPEORAMIENTO DE HTA, ALBUMINURIA E HIPERURICEMIA, A VECES CON ANORMALIDADES DE LA COAGULACIÓN. EN ALGUNAS PACIENTES, LA PREECLAMPSIA PUEDE EVOLUCIONAR HACIA UNA  URGENCIA O EMERGENCIA HIPERTENSIVAS Y PUEDE REQUERIR HOSPITALIZACIÓN, MONITORIZACIÓN INTENSIVA, PARTO PREMATURO Y TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA Y ANTICONVULSIVANTE MATERNA.

HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, LA HTA SE DEFINE COMO AQUELLA PA QUE, TRAS MEDIDAS REPETIDAS, SE ENCUENTRA EN EL PERCENTIL 95 O MAYOR AJUSTADO POR EDAD, ESTATURA Y GÉNERO. SE USA EL QUINTO RUIDO DE KOROTKOFF PARA DEFINIR LA PAD. EL MÉDICO DEBERÍA ESTAR ALERTA ANTE LA POSIBILIDAD DE IDENTIFICAR HIPERTENSIÓN SECUNDARIA EN LOS NIÑOS MÁS JÓVENES (ENFERMEDAD RENAL, COARTACIÓN DE AORTA,…). LAS RECOMENDACIONES SOBRE ESTILO DE VIDA ESTÁN FUERTEMENTE RECOMENDADAS, INSTAURANDO TERAPIA FARMACOLÓGICA ANTE ALTAS CIFRAS DE PA O SI HAY INSUFICIENTE RESPUESTA A LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA. LA ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO ES SIMILAR EN NIÑOS Y ADULTOS, PERO LAS DOSIS EFECTIVAS EN NIÑOS SON FRECUENTEMENTE PEQUEÑAS Y DEBERÍAN AJUSTARSE PERFECTAMENTE. IECAS Y ARA II NO DEBEN USARSE EN EMBARAZO O EN CHICAS SEXUALMENTE ACTIVAS. LA HTA NO COMPLICADA NO ES UNA RAZÓN PARA RESTRINGIR EN LOS NIÑOS SU PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES FÍSICAS, EN ESPECIAL PORQUE EL EJERCICIO DE LARGA DURACIÓN REDUCE LAS CIFRAS DE PA. EL USO DE ESTEROIDES ANABOLIZANTES DEBERÍA SER CLARAMENTE DESACONSEJADO. ES PRECISO REALIZAR DECIDIDAS INTERVENCIONES SOBRE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES (P.E. EL TABACO).

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

LOS PACIENTES CON ELEVACIONES MARCADAS DE PA Y LESIÓN AGUDA DE ÓRGANOS DIANA (ENCEFALOPATÍA, INFARTO DE MIOCARDIO, ANGINA INESTABLE, EDEMA DE PULMÓN, ECLAMPSIA, ICTUS, TRAUMA CRANEAL, HEMORRAGIAS INTENSAS O DISECCIÓN AÓRTICA) REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO PARENTERAL. SI NO EXISTE LESIÓN AGUDA EN ÓRGANOS DIANA NO ES PRECISA LA HOSPITALIZACIÓN, PERO DEBERÍAN RECIBIR DE INMEDIATO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO COMBINADO. DEBEN SER COMPLETAMENTE EVALUADOS Y MONITORIZADOS PARA EVITAR EL DAÑO CARDÍACO Y RENAL Y PARA IDENTIFICAR CAUSAS DE HTA

TRATAMIENTO

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL, DE TAL MANERA QUE TENGA UN MENOR RIESGO DE COMPLICACIONES. ES RECOMENDABLE ESTABLECER CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL A UN RANGO NORMAL.

MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA

LA ADOPCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES POR TODOS LOS INDIVIDUOS ES IMPRESCINDIBLE PARA PREVENIR LA ELEVACIÓN DE PA Y ES INDISPENSABLE COMO PARTE DEL MANEJO DE LOS SUJETOS  HIPERTENSOS. LA MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA MÁS IMPORTANTES DEMOSTRÓ DESCENDER LA PA, INCLUYENDO REDUCCIÓN DE PESO EN OBESOS Y SOBREPESO, LA ADOPCIÓN DE LA DIETA DASH, RICA EN POTASIO Y CALCIO, REDUCCIÓN DE SODIO EN LA DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y MODERACIÓN EN CONSUMO DE ALCOHOL (VER TABLA 5). LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA REDUCE LA PA, AUMENTA LA EFICACIA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y DISMINUYE EL RIESGO CARDIOVASCULAR. POR EJEMPLO, UNA DIETA DASH DE 1600 MG DE SODIO TIENE UN EFECTO SIMILAR A UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SIMPLE. COMBINACIONES DE DOS O MÁS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PUEDEN SIGNIFICAR MEJORES RESULTADOS.

FARMACOS

EL JNC 8 SUGIERER QUE LA TERAPIA INICIAL EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES DEBE SER UN INHIBIDOR DE LA ECA, UN BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA), UN BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC), O DIURÉTICO TIAZÍDICO COMO ALTERNATIVAS RAZONABLES.

HAY EVIDENCIA MODERADA PARA APOYAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON UN INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA), UN BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA), UN BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC) O UN DIURÉTICO TIPO TIAZIDA EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA NO AFRODESCENDIENTE, INCLUYENDO AQUELLOS CON DIABETES.

EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA AFRODESCENDIENTE, INCLUYENDO AQUELLOS CON DIABETES, SE RECOMIENDA COMO TRATAMIENTO INICIAL UN BCC O DIURÉTICO TIPO TIAZIDA.

HAY EVIDENCIA MODERADA QUE APOYA UNA TERAPIA INICIAL O COMPLEMENTARIA CON UN IECA O BRA EN PERSONAS CON ERC PARA MEJORAR LA FUNCIÓN RENAL.

COMBINACION DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

HTA RESISTENTE

LA HTA RESISTENTE ES EL FRACASO EN CONSEGUIR LOS OBJETIVOS EN EL CONTROL DEL HIPERTENSO EN PACIENTES QUE TIENEN ADHERENCIA TERAPÉUTICA A DOSIS COMPLETAS DE UNA PAUTA APROPIADA CON TRES FÁRMACOS QUE INCLUYA UN DIURÉTICO. UNA VEZ EXCLUÍDAS CAUSAS IDENTIFICABLES DE HTA (VER TABLA 4), EL MÉDICO DEBERÍA INVESTIGAR COMPLETAMENTE LAS RAZONES POR LAS QUE NO SE CONSIGUE DICHO OBJETIVO. DEBERÍA PRESTARSE UNA ESPECIAL ATENCIÓN AL TIPO Y DOSIS DE DIURÉTICO EN RELACIÓN CON LA FUNCIÓN RENAL (VER SECCIÓN “ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”). DEBERÍA CONSIDERARSE LA CONSULTA ESPECIALIZADA SI NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO DE PA.