ANTES DE DAR INICIO A NUESTRO TEMA DE HOY "HIPERTENSION ARTERIAL", DEBEMOS CONOCER QUE ES LA PRESIÓN ARTERIAL.
LA PRESIÓN ARTERIAL O TENSIÓN ARTERIAL SE DEFINE COMO LA FUERZA QUE EJERCE LA SANGRE SOBRE LA PARED DE LAS ARTERIAS. ESTA FUERZA ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL VOLUMEN MINUTO EXPULSADO POR EL CORAZÓN, CONOCIDO COMO GASTO CARDÍACO, Y LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA.
- DÉBITO SISTÓLICO (VOLUMEN DE EYECCIÓN DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO )
- DISTENSIBILIDAD DE LA AORTA Y DE LAS GRANDES ARTERIAS.
- RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA, ESPECIALMENTE A
NIVEL ARTERIOLAR, QUE ES CONTROLADA POR EL SISTEMA NERVIOSO AUTONÓMICO.
- VOLEMIA (VOLUMEN DE SANGRE DENTRO DEL
SISTEMA ARTERIAL).
SE DISTINGUE UNA PRESIÓN
SISTÓLICA Y OTRA DIASTÓLICA. LA PRESIÓN
SISTÓLICA ES LA PRESIÓN
MÁXIMA QUE SE ALCANZA EN LA SÍSTOLE. ESTA DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DEL DÉBITO
SISTÓLICO, LA VOLEMIA Y LA DISTENSIBILIDAD DE LA AORTA Y LAS GRANDES ARTERIAS.
LA PRESIÓN DIASTÓLICA ES LA MÍNIMA PRESIÓN DE LA SANGRE
CONTRA LAS ARTERIAS Y OCURRE DURANTE LA DIÁSTOLE. DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE
LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA.
LA
PRESION SISTOLICA (PAS) NORMAL ES <120 MILIGRAMOS DE MERCURIO (mmHg)
LA
PRESION DIASTOLICA (PAD) NORMAL ES <80 MILIGRAMOS DE MERCURIO (mmHg)
LA PRESIÓN ARTERIAL VARÍA
EN LAS PERSONAS A LO LARGO DE LAS 24 HORAS. LOS FACTORES QUE INFLUYEN SON LAS
EMOCIONES, LA ACTIVIDAD FÍSICA, LA PRESENCIA DE DOLOR, ESTIMULANTES COMO EL
CAFÉ, TABACO, ALGUNAS DROGAS, ETC.
ESTE CUADRO PROPORCIONA UNA
CLASIFICACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS. DICHA
CLASIFICACIÓN ESTÁ BASADA EN LA MEDIA DE DOS Ó MÁS MEDIDAS CORRECTAS, EN
POSICIÓN SENTADO EN CADA UNA DE DOS Ó MÁS VISITAS EN CONSULTA. SE AÑADE UNA
NUEVA CATEGORÍA DENOMINADA PREHIPERTENSIÓN, Y LOS ESTADÍOS 2 Y 3 HAN SIDO
UNIFICADOS. LOS PACIENTES CON PREHIPERTENSIÓN TIENEN UN RIESGO INCREMENTADO
PARA EL DESARROLLO DE HTA; LOS SITUADOS EN CIFRAS DE 130-139/80-89 MMHG TIENEN
DOBLE RIESGO DE PRESENTAR HTA QUE LOS QUE TIENEN CIFRAS MENORES.
LA HIPERETENSION ARTERIAL ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA CARACTERIZADA POR UN INCREMENTO CONTINUO DE LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA EN LAS ARTERIAS.
SEGÚN EL OCTAVO COMITÉ
NACIONAL CONJUNTO, JNC-8 POR SUS SIGLAS EN INGLES:
1. EN LA
POBLACIÓN GENERAL SOBRE 60 AÑOS, BAJAR LA PRESIÓN SISTÓLICA A MENOS DE 150 MMHG
O MENOS Y LA DIASTÓLICA A 90 MMHG O MENOS;
2. EN LA
POBLACIÓN POR DEBAJO DE 60 AÑOS, REDUCIR LA DIASTÓLICA A MENOS DE 90 MMHG;
3. EN LA
POBLACIÓN POR DEBAJO DE 60 AÑOS, DISMINUIR LA SISTÓLICA A MENOS DE 140MMHG;
4. EN
PACIENTES SOBRE 18 AÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, LA META ES UNA PRESIÓN
SISTÓLICA MENOR A 140 MMHG Y DIASTÓLICA
DE MENOS DE 90 MMHG;
5. EN
PACIENTES SOBRE 18 AÑOS, DIABÉTICOS, DISMINUIR LA PRESIÓN SISTÓLICA POR DEBAJO
DE 140 MMHG Y LA DIASTÓLICA POR DEBAJO DE 90 MMHG;
6. EN LA
POBLACIÓN GENERAL, EXCLUYENDO LA RAZA NEGRA PERO INCLUYENDO DIABÉTICOS, LA
TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR UN DIURÉTICO –TIAZIDA–, UN BLOQUEADOR DE CANALES
DE CALCIO (CCB), UN INHIBIDOR DE ENZIMA CONVERSIÓN (ACEI) O UN BLOQUEADOR DE
ANGIOTENSINA (ARB);
7. EN LA
POBLACIÓN DE RAZA NEGRA, INCLUYENDO DIABÉTICOS, LA TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR
UN DIURÉTICO TIAZIDA O UN CCB;
8. EN LA POBLACIÓN SOBRE 18 AÑOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(CKD), LA TERAPIA INICIAL DEBE INCLUIR ACEI O ARB PARA MEJORAR LA FUNCIÓN
RENAL; Y
9. EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO
DE HIPERTENSIÓN ES LOGRAR Y MANTENER UNA META EN LAS CIFRAS DE LA PRESIÓN
ARTERIAL. SI EN UN MES DE TRATAMIENTO NO SE ALCANZAN ESTAS METAS, SE DEBE
AUMENTAR LA DOSIS O RECURRIR A UNA SEGUNDA DROGA DE OTRA CLASE HASTA OBTENER
LOS RESULTADOS DESEADOS. SI NO HAY ÉXITO DESPUÉS DE USAR 3 O 4 CLASES DE MEDICAMENTOS, SE DEBE REFERIR EL PACIENTE A UN
ESPECIALISTA EN HIPERTENSIÓN CLÍNICA CERTIFICADO POR LA ASOCIACIÓN DEL CORAZÓN
AMERICANO
DEBIDO A QUE EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS NO SE PRESENTAN SÍNTOMAS, LAS
PERSONAS PUEDEN SUFRIR CARDIOPATÍA Y PROBLEMAS RENALES SIN SABER QUE TIENEN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
LOS SÍNTOMAS MAS COMUNES ABARCAN:
- DOLOR DE CABEZA FUERTE
- NÁUSEAS O VÓMITOS
- CONFUSIÓN
- CAMBIOS EN LA VISIÓN
- SANGRADO NASAL
HTA EN
ANCIANOS
MÁS DE DOS TERCIOS DE LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS SON
HIPERTENSOS. ESTA ES TAMBIÉN LA POBLACIÓN CON MENORES ÍNDICES DE CONTROL DE LA
PA.
LAS RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LOS HIPERTENSOS ANCIANOS,
INCLUYENDO LOS QUE PADECEN HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA (HSA), DEBERÍA SEGUIR
LOS MISMOS CRITERIOS QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL HIPERTENSA. EN ALGUNOS
INDIVIDUOS PUEDE ESTAR INDICADO EL INICIO CON DOSIS BAJAS PARA EVITAR SÍNTOMAS;
SIN EMBARGO, SON NECESARIOS MÚLTIPLES FÁRMACOS Y DOSIS ESTÁNDAR EN LA MAYORÍA
DE LOS ANCIANOS PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS APROPIADOS DE PA.
HTA EN
MUJERES
LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES (AO) PUEDEN AUMENTAR LA PA, Y EL RIESGO
DE HTA INCREMENTA CON LA DURACIÓN DE SU USO. LAS MUJERES QUE TOMAN AO DEBERÍAN
CONTROLAR SU PA REGULARMENTE. EL DESARROLLO DE HTA ES UNA RAZÓN PARA CONSIDERAR
OTRAS FORMAS DE ANTICONCEPCIÓN. EN CONTRAPOSICIÓN, LA TERAPIA HORMONAL
SUSTITUTIVA NO AUMENTA LA PA.
LAS MUJERES HIPERTENSAS QUE QUEDAN EMBARAZADAS DEBERÍAN SER
SEGUIDAS DE FORMA EXHAUSTIVA DEBIDO AL INCREMENTO DE RIESGO PARA LA MADRE Y EL
FETO. LA METILDOPA, LOS BBS Y
VASODILATADORES SON PREFERIBLES PARA LA SEGURIDAD DEL FETO. IECAS Y ARA II ESTÁN
CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO POR TENER EFECTOS POTENCIALES NEGATIVOS SOBRE EL
FETO, Y DEBEN
SER EVITADOS EN MUJERES QUE PUEDAN QUEDAR EMBARAZADAS. LA PREECLAMPSIA, QUE
SUELE OCURRIR A PARTIR DE LA SEMANA 20 DE EMBARAZO, SE CARACTERIZA POR UNA
REAPARICIÓN O EMPEORAMIENTO DE HTA, ALBUMINURIA E HIPERURICEMIA, A VECES CON
ANORMALIDADES DE LA COAGULACIÓN. EN ALGUNAS PACIENTES, LA PREECLAMPSIA PUEDE
EVOLUCIONAR HACIA UNA URGENCIA O EMERGENCIA HIPERTENSIVAS Y PUEDE
REQUERIR HOSPITALIZACIÓN, MONITORIZACIÓN INTENSIVA, PARTO PREMATURO Y TERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA Y ANTICONVULSIVANTE MATERNA.
HTA EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, LA HTA SE DEFINE COMO AQUELLA PA QUE,
TRAS MEDIDAS REPETIDAS, SE ENCUENTRA EN EL PERCENTIL 95 O MAYOR AJUSTADO POR
EDAD, ESTATURA Y GÉNERO. SE USA EL QUINTO RUIDO DE KOROTKOFF PARA DEFINIR LA
PAD. EL MÉDICO DEBERÍA ESTAR ALERTA ANTE LA POSIBILIDAD DE IDENTIFICAR
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA EN LOS NIÑOS MÁS JÓVENES (ENFERMEDAD RENAL, COARTACIÓN
DE AORTA,…). LAS RECOMENDACIONES SOBRE ESTILO DE VIDA ESTÁN FUERTEMENTE
RECOMENDADAS, INSTAURANDO TERAPIA FARMACOLÓGICA ANTE ALTAS CIFRAS DE PA O SI
HAY INSUFICIENTE RESPUESTA A LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA. LA ELECCIÓN
DEL ANTIHIPERTENSIVO ES SIMILAR EN NIÑOS Y ADULTOS, PERO LAS DOSIS EFECTIVAS EN
NIÑOS SON FRECUENTEMENTE PEQUEÑAS Y DEBERÍAN AJUSTARSE PERFECTAMENTE. IECAS Y
ARA II NO DEBEN USARSE EN EMBARAZO O EN CHICAS SEXUALMENTE ACTIVAS. LA HTA NO
COMPLICADA NO ES UNA RAZÓN PARA RESTRINGIR EN LOS NIÑOS SU PARTICIPACIÓN EN
ACTIVIDADES FÍSICAS, EN ESPECIAL PORQUE EL EJERCICIO DE LARGA DURACIÓN REDUCE
LAS CIFRAS DE PA. EL USO DE ESTEROIDES ANABOLIZANTES DEBERÍA SER CLARAMENTE
DESACONSEJADO. ES PRECISO REALIZAR DECIDIDAS INTERVENCIONES SOBRE OTROS
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES (P.E. EL TABACO).
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
LOS PACIENTES CON ELEVACIONES
MARCADAS DE PA Y LESIÓN AGUDA DE ÓRGANOS DIANA (ENCEFALOPATÍA, INFARTO DE
MIOCARDIO, ANGINA INESTABLE, EDEMA DE PULMÓN, ECLAMPSIA, ICTUS, TRAUMA CRANEAL,
HEMORRAGIAS INTENSAS O DISECCIÓN AÓRTICA) REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Y
TRATAMIENTO PARENTERAL. SI NO EXISTE LESIÓN AGUDA EN ÓRGANOS DIANA NO ES
PRECISA LA HOSPITALIZACIÓN, PERO DEBERÍAN RECIBIR DE INMEDIATO TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO COMBINADO. DEBEN SER COMPLETAMENTE EVALUADOS Y MONITORIZADOS
PARA EVITAR EL DAÑO CARDÍACO Y RENAL Y PARA IDENTIFICAR CAUSAS DE HTA
TRATAMIENTO
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR LA
PRESIÓN ARTERIAL, DE TAL MANERA QUE TENGA UN MENOR RIESGO DE COMPLICACIONES. ES
RECOMENDABLE ESTABLECER CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA BAJAR LA PRESIÓN
ARTERIAL A UN RANGO NORMAL.
MODIFICACION
DEL ESTILO DE VIDA
LA ADOPCIÓN DE ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES POR TODOS LOS INDIVIDUOS ES IMPRESCINDIBLE PARA PREVENIR LA
ELEVACIÓN DE PA Y ES INDISPENSABLE COMO PARTE DEL MANEJO DE LOS SUJETOS
HIPERTENSOS. LA MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA MÁS IMPORTANTES DEMOSTRÓ DESCENDER
LA PA, INCLUYENDO REDUCCIÓN DE PESO EN OBESOS Y SOBREPESO, LA ADOPCIÓN DE LA DIETA DASH, RICA EN
POTASIO Y CALCIO, REDUCCIÓN DE SODIO EN LA DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y MODERACIÓN EN CONSUMO DE ALCOHOL
(VER TABLA 5). LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA REDUCE LA PA, AUMENTA LA
EFICACIA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y DISMINUYE EL RIESGO
CARDIOVASCULAR. POR EJEMPLO, UNA DIETA DASH DE 1600 MG DE SODIO TIENE UN EFECTO
SIMILAR A UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SIMPLE. COMBINACIONES DE DOS O MÁS
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA PUEDEN SIGNIFICAR MEJORES RESULTADOS.
FARMACOS
EL JNC 8 SUGIERER
QUE LA TERAPIA INICIAL EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES DEBE SER UN INHIBIDOR DE
LA ECA, UN BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA), UN BLOQUEADOR DE LOS
CANALES DE CALCIO (BCC), O DIURÉTICO TIAZÍDICO COMO ALTERNATIVAS RAZONABLES.
HAY
EVIDENCIA MODERADA PARA APOYAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON UN
INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA), UN BLOQUEADOR DEL
RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA), UN BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC) O
UN DIURÉTICO TIPO TIAZIDA EN LA POBLACIÓN HIPERTENSA NO AFRODESCENDIENTE,
INCLUYENDO AQUELLOS CON DIABETES.
EN LA
POBLACIÓN HIPERTENSA AFRODESCENDIENTE, INCLUYENDO AQUELLOS CON DIABETES, SE
RECOMIENDA COMO TRATAMIENTO INICIAL UN BCC O DIURÉTICO TIPO TIAZIDA.
HAY
EVIDENCIA MODERADA QUE APOYA UNA TERAPIA INICIAL O COMPLEMENTARIA CON UN IECA O
BRA EN PERSONAS CON ERC PARA MEJORAR LA FUNCIÓN RENAL.
COMBINACION DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
COMBINACION DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
HTA
RESISTENTE
LA HTA RESISTENTE ES EL FRACASO EN
CONSEGUIR LOS OBJETIVOS EN EL CONTROL DEL HIPERTENSO EN PACIENTES QUE TIENEN
ADHERENCIA TERAPÉUTICA A DOSIS COMPLETAS DE UNA PAUTA APROPIADA CON TRES
FÁRMACOS QUE INCLUYA UN DIURÉTICO. UNA VEZ EXCLUÍDAS CAUSAS IDENTIFICABLES DE
HTA (VER TABLA 4), EL MÉDICO DEBERÍA INVESTIGAR COMPLETAMENTE LAS RAZONES POR
LAS QUE NO SE CONSIGUE DICHO OBJETIVO. DEBERÍA PRESTARSE UNA ESPECIAL ATENCIÓN
AL TIPO Y DOSIS DE DIURÉTICO EN RELACIÓN CON LA FUNCIÓN RENAL (VER SECCIÓN
“ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”). DEBERÍA CONSIDERARSE LA CONSULTA ESPECIALIZADA SI
NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO DE PA.
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