HEPATITIS VIRAL

LA HEPATITIS ES UNA INFLAMACIÓN DEL HÍGADO. LA AFECCIÓN PUEDE REMITIR ESPONTÁNEAMENTE O EVOLUCIONAR HACIA UNA FIBROSIS (CICATRIZACIÓN), UNA CIRROSIS O UN CÁNCER DE HÍGADO. LOS VIRUS DE LA HEPATITIS SON LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE LAS HEPATITIS

HEPATITIS VIRAL

A MENOS QUE SE ESPECIFIQUE LO CONTRARIO, EL TERMINO “HEPATITIS VIRAL” SE RESERVA PARA LAS INFECCIONES HEPATICAS PRODUCIDAS POR UN GRUPO DE VIRUS QUE TIENEN UNA AFINIDAD POR EL HIGADO, LAS INFECCIONES VIRALES SISTEMICAS QUE PUEDEN AFECTAR AL HIGADO INCLUYEN:

1. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VIRUS DE EPSTEIN-BARR), QUE PUEDE CAUSAR HEPATITIS LEVE DURANTE LA FASE AGUDA.
2. CITOMEGALOVIRUS, PARTICULARMENTE EN EL RECIEN NACIDO Y EN LOS INDIVIDUOS INMUNODEPRIMIDOS.
3. FIEBRE AMARILLA, QUE HA SIDO LA CAUSA PRINCIPAL DE HEPATITIS EN LOS PAISES TROPICALES.

DE MANERA POCO FRECUENTE, LOS NIÑOS Y LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS PUEDEN PRESENTAR UNA AFECTACION HEPATICA EN EL CURSO DE UNA INFECCION POR RUBEOLA, ADENOVIRUS, HERPESVIRUS O ENTEROVIRUS. LOS VIRUS HEATOTROPOS PUEDAN CAUSAR PATRONES DE ENFERMEDAD SUPERPONIBLES. 

VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)

EL VIRUS DE LA HEPATITIS A, PRODUCE UNA ENFERMEDAD BENIGNA Y AUTOLIMITADA CON UN PERIODO DE INCUBACION DE 2 A 6 SEMANAS. EL VHA NO PRODUCE HEPATITIS CRONICA NI ESTADO DE PORTADOR, Y SOLO EXCEPCIONALMENTE CAUSA HEPATITIS FULMINANTE, POR LO QUE LA TASA DE MORTALIDAD ASOCIADA AL VHA ES DE CERCA DEL 0.1%. EL PRONOSTRICO DE INFECCION POR EL VHA PUEDE SER PEOR SI SE SUPERPONE A UNA HEPATITIS CRONICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB), VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) O ALCHOL. EL VHA SE ENCUETRA EN TODO EL MUNDO Y ES ENDEMICO EN PAISES CON POBRES CONDICIONE DE HIGIENE Y SALUBRIDAD, Y POR ELLO LA POBLACION DE ESTOS LUGARES PRESENTA ANTICUERPOS ANTI-VHA DETECTABLES ANTES DE LOS 10 AÑOS DE EDAD. LA ENFERMEDAD CLINICA TIENDE A SER LEVE O ASINTOMATICA Y POCO FRECUENTE DESPUES DE LA INFANCIA. EN PAISES DESARROLLADOS, LA PREVALENCIA DE ANTICUERPOS POSITIVOS AUMENTA GRADUALMENTE CON LA EDAD, Y EN ESTADOS UNIDOS ALCANZA EL 50% A LOS 50 AÑOS. EN ESTAS POBLACIONES, LA INFECCION AGUDA POR EL VHA PRODUCE UNA ENFERMEDAD FEBRIL ESPORADICA. EN CONJUNTO, EL VHA ES RESPONSABLE DE ALREDEDOR DEL 25% DE LAS HEPATITIS AGUDAS CLINICAMENTE EVIDENTES QUE SE PRODUCEN EN EL MUNDO, Y DE UN NUMERO ESTIMADO DE 270.000 NUEVOS CASOS POR AÑO EN ESTADOS UNIDOS.

EL VHA ES UN PICORNAVIRUS PEQUEÑO, SIN ENVOLTURA, DE RNA MONOCATENARIO, QUE OCUPA SU PROPIO GENERO, HEPATOVIRUS. ULTRAESTRUCTURALMENTE, EL VHA TIENE UNA CAPSIDE ICOSAEDRICA DE 27 NM DE DIAMETRO. SE DISEMINA POR LA INGESTA DE AGUA O ALIMENTOS CONTAMINADOS Y SE ELIMINA POR HECES DURANTE 2 A 3 SEMANAS ANTES Y 1 SEMANA DESPUES DEL COMIENZO DE LA ICTERICIA. POR ESO EL CONTACTO PERSONAL CERCANO CON INDIVIDUOS INFECTADOS O LA CONTAMINACION FECAL-ORAL DURANTE ESTE PERIODO ES EL RESPONSABLE DE LA MAYORIA DE LOS CASOS, Y EXPLICA LOS BROTES DE TIPO INSTITUCIONAL COMO EN ESCUELAS Y GUARDERIAS Y LA EPIDEMIAS QUE SE ORIGINAN EN SITIOS DONDE LA GENTE VIVE HACINADA Y EN MALAS CONDICIONES SANITARIAS. EL VHA NO PASA EN CANTIDADES SIGNIFICATIVAS A LA SALIVA, ORINA O SEMEN. EN PAISES DESARROLLADOS, LOS CASOS DE TIPO ESPORADICO PUEDEN CONTRAERSE AL CONSUMIR MARISCOS CRUDOS O COCIDOS AL VAPOR, INFECTADOS POR VIRUS A PARTIR DE LA CONTAMINACION DEL AGUA DEL MAR POR AGUAS CLOACALES. LOS TRABAJADORES DE LA INDUSTRIA ALIMENTICIA INFECTADOS TAMBIEN PUEDEN SER UNA FUENTE DE BROTES.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

CON EL COMIENZO DE LOS SINTOMAS APARECEN EN SANGRE ANTICUERPOS DE TIPO INMUNOGLOBULINA M (IgM), ESPECIFICOS FRENTE AL VHA. QUE REPRESENTA UN MARCADOR FIABLE DE INFECCION AGUDA.

LA ELIMINACION FECAL DEL VIRUS TERMINA CUANDO LOS TITULOS DE IgM AUMENTAN. EN GENERAL, LA RESPUESTA IgM INICIA SU DESCENSO EN POCOS MESES Y ES SEGUIDA DE LA APARICION DE IgG ANTI-VHA.

LA IgG PERSISTE DURANTE AÑOS, QUIZA DURANTE TODA LA VIDA, OTORGANDO PROTECCION INMUNITARIA FRENTE A LA REINFECCION POR CUALQUIER CEPA DE VHA, POR LO QUE LA VACUNA DE VHA ES EFECTIVA.

SINTOMAS HABITUALES

• CANSANCIO
• NAUSEAS
• FIEBRE
• PERDIDA DE APETITO
• DOLOR DE ESTOMAGO 
• DIARREA

SINTOMAS QUE SOLO PRESENTAN ALGUNAS PERSONAS:

• OSCURECIMIENTO DE LA ORINA
• EXCREMENTO COLOR CLARO
• COLOR AMARILLENTO DE OJOS Y PIEL (ICTERICIA)

TRATAMIENTOS

NO EXISTE UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LA HEPATITIS A MÁS ALLÁ DE LAS VACUNAS, PERO LA MAYORÍA DE PERSONAS QUE CONTRAEN LA HEPATITIS A SE RECUPERAN POR SÍ SOLAS EN POCAS SEMANAS. NO OBSTANTE, ES MUY IMPORTANTE SEGUIR ALGUNAS INDICACIONES:

• GUARDAR CAMA DURANTE VARIOS DÍAS O SEMANAS, SEGÚN EL ESTADO GENERAL DE LA PERSONA.
• SEGUIR UNA DIETA RICA EN PROTEÍNAS Y POBRE EN GRASAS (PARA HACER DESCENDER EL NIVEL DE TRANSAMINASAS EN SANGRE).
• TOMAR ABUNDANTES LÍQUIDOS (AGUA O ZUMOS).
• NO TOMAR BEBIDAS ALCOHÓLICAS HASTA QUE SE HAYA RESTABLECIDO POR COMPLETO.
• TOMAR LOS MEDICAMENTOS QUE EL MÉDICO INDIQUE (NO ACTÚAN CONTRA LA HEPATITIS, PERO SÍ ALIVIAN LOS SÍNTOMAS Y AYUDAN A SENTIRSE MEJOR).
• EVITAR ALGUNOS TIPOS DE MEDICAMENTOS COMO ANALGÉSICOS Y TRANQUILIZANTES.
• AL VOMITAR O TRAS LOS EPISODIOS DE DIARREA, ES IMPORTANTE VOLVER A REHIDRATARSE LO ANTES POSIBLE

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

EL VHB PUEDE PRODUCIR: HEPATITIS AGUDA DE RESOLUCION, HEPATITIS CRONICA QUE PUEDE EVOLUCIONAR A CIRROSIS, HEPATITIS FULIMINANTE CON NECROSIS HEPATICA MASIVA, O PUEDE CONSTITUIR EL TERRENO NECESARIO PARA LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS D.

LOS PACIENTES CON HEPATITIS CRONICA REPRESENTAN LOS PORTADORES DE VIRUS EN REPLICACION ACTIVA Y LA FUENTE DE INFCCION PARA OTRO INDIVIDUOS. EL VHB TAMBIEN JUEGA UN PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE HEPATOCARCINOMA. LA ENFERMEDAD HEPATICA POR VHB REPRESENTA UN IMPORTANTE PROBLEMA EN TODO EL MUNDO, ESTIMANDOS EL NUMERO TOTAL DE PORTADORES SEGÚN LA OMS PARA JULIO DEL 2015, SE ESTIMA QUE HAY 240 MILLONES DE PERSONAS QUE PADECEN INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B (DEFINIDAS COMO POSITIVAS AL ANTÍGENO SUPERFICIAL DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B DURANTE AL MENOS SEIS MESES) Y MÁS DE 780 000 PERSONAS MUEREN CADA AÑO COMO CONSECUENCIA DE LA HEPATITIS B, INCLUIDO POR CIRROSIS Y CÁNCER HEPÁTICO,

DEBIDO A QUE LOS ANTICUERPOS CIRCULANTES IgG DEL HUESPED NEUTRALIZAN DE FORMA EFECTIVA EL VHB, LA VACUNA DEL VHB HA DEMOSTRADO SER ALTAMENTE EFECTIVA PARA REDUCIR LA PREVALENCIA DE ESTE VIRUS EN AREAS ENDEMICAS, PARTICULARMENTE EL PROGRAMA DE VACUNACION MASIVA DE TAIWAN. COMO MEDIDA DE SALUD PUBLICA, LA VACUNACION CONTRA EL VHB OFRECE ADEMAS LA POSIBILIDAD DE QUE UNA VACUNA CONTRA UN VIRUS PUEDA REDUCIR EL RIESGO DE NEOPLASIAS (CARCINOMA HEPATOCELULAR) EN LAS AREAS GEOGRAFICAS DE ALTO RIESGO.

EL VHB TIENE UN PERIDO DE INCUBACION PROLONGADO (4 A 26 SEMANAS). A DIFERENCIA DEL VHA, EL VHB PERMANECE DETECTABLE EN LA SANGRE DURANTE LOS EPISODIOS ACTIVOS DE HEPATITIS AGUDA Y CRONICA. TAMBIEN ESTA PRESENTE EN TODOS LOS FLUIDOS CORPORALES FISIOLOGICOS Y PATOLOGICOS, CON EXCEPCION DE LAS HECES. EL VHB ES UN VIRUS RESISTENTE Y PUEDE TOLERAR CONDICIONES DE HUMEDAD Y TEMPERATURAS EXTREMAS. POR ELLO, MIENTRAS QUE LA SANGRE Y LOS FLUIDOS CORPORALES REPRESENTAN EL PRINCIPAL VEHICULO DE TRANSMISION, LOS VIRUS TAMBIEN PUEDEN TRANSMITIRSE POR CONTACTO CON SECRECIONES CORPORALES COMO EL SEMEN, SALIVA, SUDOR, LAGRIMAS, LECHE MATERNA Y SECRECIONES PATOLOGICOS. LAS TRANSFUSIONES, LOS HEMODERIVDOS, LA DIALISIS, LOS PINCHAZOS ACCIDENTALES CON AGUJAS ENTRE EL PERSONAL SANITARIO, EL ABUSO DE DROGAS INTRAVENOSAS Y LA ACTIVIDAD HOMOSEXUAL CONSTITUYEN LAS PRINCIPALES CATEGORIAS DE RIESGO DE INFECCION PARA EL VHB. EN UN TERCIO DE LOS PACIENTES LA FUENTE DE INFECCION PERMANECE DESCONOCIDA. EN LAS REGIONES ENDEMICAS, COMO AFRICA Y EL SUDESTE ASIATICO, EL CONTAGIO DE LA MADRE AL RECIEN NACIDO DURANTE EL NACIMIENTO (TRANSMISION VERTICAL) ES FRECUENTE. ESTA INFECCION NEONATAL A MENUDO LLEVA AL ESTADO DE PORTAOOR DE POR VIDA.

EL VHB ES UN MIEMBRO DE LA FAMILIA Hepadnaviridae, VIRUS QUE CONTIENE ADN Y QUE CAUSAN HEPATITIS EN MUCHAS ESPECIES ANIMALES. EL VIRION MADURO O “PARTICULA DE DANE” ES UNA PARTICULA DE 42 NM, ESFERICA, DE DOBLE CAPA, COMPUESTA POR UNA SUPERFICIE EXTERNA FORMADA POR PROTEINAS, LIPIDOS E HIDRATOS DE CARBONO, QUE RODEA A UN NUCLEO LIGERAMENTE HEXAGONAL, ELECTRON-DENSO, DE 28NM. 

• EL GENOMA DEL VHB ES UNA MOLECULA DE ADN CIRCULAR QUE FORMA PARTE DE UNA DOBLE CADENA QUE TIENE 3,200 NUCLEOTIDOS. TODAS LAS REGIONES DEL GENOMA DEL VHB CODIFICAN SECUENCIAS PROTEICAS.

• UNA PROTEINA DE LA NUCLEOCAPSIDE O “CORE” (HbcAg, ANTIGENO CORE DE LA HEPATITIS B) Y TRANSCRITO POLIPEPTIDICO MAS LARGO CON UNA REGION PRECORE Y CORE, LLAMADA HBeAg (ANTIGENO “e” DE LA HEPATITIS B), LA REGION PRECORE DIRIGE EL POLIPEPTIDO HBeAg A SER SECRETADO A LA SANGRE, MIENTRAS QUE HBcAg PERMANECE EN LOS HEPATOCITOS PARA EL ENSAMBLAJE DE LOS VIRIONES COMPLETOS.

• UNA ENVOLTURA GLUCOPROTEICA (HbsAg, ANTIGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B). LOS HEPATOCITOS INFECTADOS SON CAPACES DE SINTETIZAR Y SECRETAR CANTIDADES MASIVAS DE ESTA PROTEINA DE SUPERFICIE NO INFECTADA (HBsAg), POR ENCIMA DE LA SINTESIS DE HBcAg. EL HBsAg APARECE EN EL SUERO Y EN LAS CELULAS COMO ESFERAS Y TUBULOS DE APROXIMADAMENTE 22NM DE DIAMETRO.

• UNA ADN POLIMERASA QUE PRESENTA ACTIVIDAD DE TRANSCIPTASA RESERVA; LA APLICACIÓN GENOMICA OCURRE A TRAVES DE UN MOLDE INTERMIEDIO DE RNA.

• UNA PROTEINA DE LA REGION X (HBx), QUE ES NECESARIA PARA LA REPLICACION DEL VIRUS Y ACTUA COMO TRANSACTIVADOR TRANSCIPCIONAL DE LOS GENES VIRALES Y DE UNA AMPLIA VARIEDAD DE PROMOTORES DE GENES DEL HUESPED. LA HBx MODULA EL GEN DE LA TRANSCRIPCION QUE AFECTA A LA REPLICACION VIRAL Y LA FUNCION DE CONTROL DEL CICLO CELULAR DE LA CELULA HEPATICA. HBx INTERVIENE EN LA DISREGULACION DE LA REPLICACION HEPATOCITARIA Y EN EL DESARROLLO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VHB.

LAS INFECCIONES POR EL VHB DE LOS HEPATOCITOS ATRAVIESAN DOS FASES. DURANTE LA FASE PROLIFERATIVA, EL ADN DEL VHB SE ENCUENTRA EN FORMA EPISOMICA, CON LA FORMACION DE VIRIONES COMPLETOS Y DE TODOS LOS ANTIGENOS ASOCIADOS. LA EXPRESION VIRAL DEL HBsAg Y DEL HBcAg DEL VIRUS EN LA SUPERFICIE CELULAR, ASOCIADOS A LAS MOLECULAS DE CLASE I DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC), ACTIVAN LOS LINFOCITOS CD8+ CITOTOXICOS, Y LA INTERACCION DE ESTAS CELULAS CON LOS HEPATOCITOS INFECTADOS PRODUCE DESTRUCCION HEPATOCITARIA. SI LOS HEPATOCITOS INFECTADOS NO OSN DESTRUIDOS POR EL SISTEMA INMUNE, EL ADN VIRAL PUEDE INCORPORARSE AL GENOMA DEL HUESPED DANDO LUGAR A LA FASE DE INTEGRACION. 

CON LA SUSPENSION DE LA REPLICACION DEL VIRUS DENTRO DE LOS HEPATOCITOS Y LA APARICION DE LOS ANTICUERPOS VIRALES, SE INTERRUMPE LA INFECTIVIDAD Y EL DAÑO HEPATICO  CEDE. SIN EMBARGO, DEBIDO A LA INTEGRACION DEL ADN DEL VHB EN EL GENOMA DEL HUESPED, EL RIESGO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR PERSISTE.

EXISTEN POCAS DUDAS ACERCA DE QUE EL VHB NO ES TOXICO EN FORMA DIRECTA PARA LAS CELULAS HEPATICAS, SINO QUE ES LA RESPUESTA INMUNE A LOS ANTIGENOS VIRALES EXPRESADOS EN LOS HEPATOCITOS INFECTADOS LO QUE OCASIONA LA LESION DE LA CELULA. ACORDE CON ESTO, LOS PACIENTES CON DEFECTOS INMUNES PRESENTAN UNA LESION HEPATICA RELATIVAMENTE LEVE (PERO SON MAS PROPENSOS A EVOLUCIONAR A UN ESTADO DE PORTADOR). EL VHB DESENCADENA TANTO UNA RESPUESTA INMUNE CELULAR COMO HUMORAL, COMPREMETIENDO LA PRIMERA TANTO A LAS CELULAS T CD4 COLABORADORAS COMO A LAS CELULAS T CD8 CITOTOXICAS. MIENTRAS, POR UN LADO, LAS CELULAS T CITOTOXICAS MEDIAN UNA LESION HEPATOCELULAR (POR LISIS DE LAS CELULAS HEPATICAS INFECTADAS), POR OTRA PARTE, TAMBIEN AYUDAN A ELIMINAR LA INFECCION AL DESTRUIR LOS RESERVORIOS INTRACELULARES DE VHB. ESTUDIOS SUGIEREN QUE ALGUNOS DE ESTOS EFECTOS ANTIVIRALES DE LAS CELULAS T TAMBIEN PUEDEN SER MEDIADOS POR LA SECRECION DE INTERFERON-y. LA RESPUESTA HUMORAL PUEDE OTORGAR UNA PROTECCION DE LARGA DURACION CONTRA EL VHB.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

TRAS LA EXPOSICION AL VHB, UN LARGO PERIODO ASINTOMATICO DE INCUBACION DE 4 A 26 SEMANAS (UNA MEDIA DE 6 A 8 SEMANAS) SE SIGUE DE UN PERIODO DE ENFERMEDAD AGUDA DE VARIAS SEMANAS A MESES DE DURACION. LA MAYORIA DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN UNA ENFERMEDAD AUTOLIMITADA:

• EL HBsAg APARECE ANTES DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS, ALCANZA SU PICO DURANTE LA ENFERMEDAD CLINICAMENTE EVIDENTE, Y LUEGO DECLINA A NIVELES INDETECTABLES EN UN INTERVALO DE 3 A 6 MESES.

• EL HBeAg, VHB-ADN Y LA ADN POLIMERASA APARECEN EN EL SUERO INMEDIATAMENTE DESPUES DEL HBsAg, Y TODOS ESTOS MARCADORES REPRESENTAN REPLICACION VIRAL ACTIVA.

• LA IgM ANTI-HBc COMIENZA A SER DETECTABLE EN SUERO POCO ANTES DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS, JUNTO CON EL INICIO DE LA ELEVACION DE TRANSAMINSAS SERICAS. A LO LARGO DE LOS MESES SIGUIENTES LA IgG ANTI-HBc REEMPLAZA A LA IgM.

• EL ANTI-HBe SE DETECTA POCO DESPUES DE LA DESAPARICION DEL HBeAg, LO QUE IMPLICA QUE LA INFECCION AGUDA LLEGO A SU PICO MAXIMO Y QUE LA ENFERMEDAD ESTA EMPEZANDO A RESOLVERSER.

• LA IgG ANTI-HBs NO AUMENTA HASTA QUE LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD HA ACABADO, Y GENERALMENTE NO SE DETECTA HASTA ALGUNAS SEMANAS A VARIOS MESES DESPUES DE LA DESAPARICION DEL HBsAg. EL ANTI-HBs PUEDE PERSISTIR DURANTE TODA LA VIDA, OTORGANDO PROTECCION FRENTE A LA ENFERMEDAD; ESTO CONSTITUYE LA BASE DE LAS ACTUALES ESTRATEGIAS DE VACUNACION QUE UTILIZAN HBsAg NO INFECCIOSO.

EL ESTADO DE PORTADOR SE DEFINE POR LA PRESENCIA DE HBsAg EN EL SUERO DURATNE AL MENOS 6 MESES A PARTIR DE SU DETECCION INICIAL. LA PRESENCIA DE HBsAg SOLO NO INDICA NECESARIAMENTE REPLICACION DE VIRIONES COMPLETOS, Y ALGUNOS PACIENTES PUEDEN PERMANECER ASINTOMATICOS Y SIN PRESENTAR LESION HEPATICA. POR EL CONTRARIO, LA REPLICACION CRONICA DE VIRIOES DE VHB SE CARACTERIZA POR LA PERSISTENCIA DE HBsAg, HBeAg Y ADN DEL VHB CIRCULANTE, GENERALMENTE ACOMPAÑADOS DE ANTI-HBc Y OCASIONALMENTE ANTI-HBs. ESTOS PACIENTES PUEDEN PRESENTAR DAÑO HEPATICO PROGRESIVO.

SÍNTOMAS

LA MAYOR PARTE DE LOS AFECTADOS NO EXPERIMENTAN SÍNTOMAS DURANTE LA FASE DE INFECCIÓN AGUDA, AUNQUE ALGUNAS PERSONAS PRESENTAN UN CUADRO AGUDO CON SÍNTOMAS QUE DURAN VARIAS SEMANAS E INCLUYEN COLORACIÓN AMARILLENTA DE LA PIEL Y LOS OJOS (ICTERICIA), ORINA OSCURA, FATIGA EXTREMA, NÁUSEA, VÓMITOS Y DOLOR ABDOMINAL. UN PEQUEÑO GRUPO DE PERSONAS CON HEPATITIS AGUDA PUEDE SUFRIR INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA, QUE PUEDE PROVOCAR LA MUERTE.

EN ALGUNOS CASOS LA HEPATITIS B PUEDE CAUSAR TAMBIÉN UNA INFECCIÓN HEPÁTICA CRÓNICA, QUE POSTERIORMENTE PUEDE DAR LUGAR A CIRROSIS O CÁNCER DE HÍGADO.

MÁS DEL 90% DE LOS ADULTOS SANOS QUE SE INFECTEN CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS B SE RECUPERARÁN DE FORMA NATURAL EN EL PLAZO DE UN AÑO.

TRATAMIENTO

NO HAY UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO CONTRA LA HEPATITIS B AGUDA. POR TANTO, LA ATENCIÓN SE CENTRA EN MANTENER EL BIENESTAR Y UN EQUILIBRIO NUTRICIONAL ADECUADO, ESPECIALMENTE LA REPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS PERDIDOS POR LOS VÓMITOS Y LA DIARREA. LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B PUEDE TRATARSE CON FÁRMACOS, EN PARTICULAR AGENTES ANTIVIRALES ORALES. EL TRATAMIENTO PUEDE RALENTIZAR EL AVANCE DE LA CIRROSIS, REDUCIR LA INCIDENCIA DE CÁNCER DE HÍGADO Y MEJORAR LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO.

LA OMS RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS ORALES (TENOFOVIR O ENTECAVIR) PORQUE SON LOS FÁRMACOS MÁS POTENTES PARA SUPRIMIR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B. RARA VEZ DESEMBOCAN EN FARMACORRESISTENCIA EN COMPARACIÓN CON OTROS FÁRMACOS, SON FÁCILES DE TOMAR (1 PASTILLA AL DÍA) Y TIENEN POCOS EFECTOS SECUNDARIOS, POR LO QUE SOLO EXIGEN UN SEGUIMIENTO LIMITADO.

AHORA BIEN, EN LA MAYORÍA DE LAS PERSONAS EL TRATAMIENTO NO CURA LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B, TAN SOLO SUPRIME LA REPLICACIÓN DEL VIRUS. POR TANTO, CUANDO SE INICIA EL TRATAMIENTO CONTRA LA HEPATITIS B, SE DEBE CONTINUAR DURANTE TODA LA VIDA.

EL TRATAMIENTO CON INYECCIONES DE INTERFERÓN PUEDE CONSIDERARSE PARA ALGUNAS PERSONAS EN DETERMINADOS ENTORNOS DE INGRESOS ALTOS, PERO ES MENOS VIABLE EN ENTORNOS DE RECURSOS BAJOS POR SU ELEVADO COSTO Y CONSIDERABLES EFECTOS ADVERSOS, QUE EXIGEN UN SEGUIMIENTO ATENTO.

EN MUCHOS ENTORNOS DE ESCASOS RECURSOS EL ACCESO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONTRA LA HEPATITIS B SIGUE SIENDO LIMITADO, Y MUCHAS PERSONAS SOLO SON DIAGNOSTICADAS CUANDO YA TIENEN UNA ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA. EL CÁNCER DE HÍGADO AVANZA RÁPIDAMENTE Y, PUESTO QUE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO SON REDUCIDAS, EL DESENLACE ES POR LO GENERAL DESCORAZONADOR. EN LOS ENTORNOS DE INGRESOS BAJOS, LA MAYORÍA DE LAS PERSONAS CON CÁNCER DE HÍGADO MUERE A LOS POCOS MESES DEL DIAGNÓSTICO. EN LOS PAÍSES DE INGRESOS ALTOS, LA CIRUGÍA Y LA QUIMIOTERAPIA PUEDEN PROLONGAR LA VIDA UNOS CUANTOS AÑOS, Y EL TRASPLANTE DE HÍGADO SE UTILIZA EN PACIENTES CON CIRROSIS, CON RESULTADOS VARIABLES

PREVENCIÓN

LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ES EL PRINCIPAL PILAR DE LA PREVENCIÓN DE ESA ENFERMEDAD. LA OMS RECOMIENDA QUE SE ADMINISTRE A TODOS LOS LACTANTES LO ANTES POSIBLE TRAS EL NACIMIENTO, PREFERENTEMENTE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

LA DOSIS INICIAL DEBERÁ IR SEGUIDA DE DOS O TRES DOSIS PARA COMPLETAR LA SERIE PRIMARIA. EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS SE CONSIDERA APROPIADA CUALQUIERA DE LAS DOS OPCIONES SIGUIENTES:

• TRES DOSIS DE LA VACUNA; LA PRIMERA (MONOVALENTE) AL NACER, Y LAS DOS SUBSIGUIENTES (MONOVALENTES O COMBINADAS) AL MISMO TIEMPO QUE LAS DOSIS PRIMERA Y TERCERA DE LA VACUNA CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA Y EL TÉTANOS (DTP); O
• CUATRO DOSIS DE LA VACUNA; LA PRIMERA (MONOVALENTE) AL NACER, Y LAS TRES SUBSIGUIENTES (MONOVALENTES O COMBINADAS) AL MISMO TIEMPO QUE OTRAS VACUNAS INFANTILES SISTEMÁTICAS.

LA SERIE COMPLETA DE VACUNAS GENERA ANTICUERPOS QUE ALCANZAN NIVELES DE PROTECCIÓN SUPERIORES AL 95% EN LACTANTES, NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES. LA PROTECCIÓN DURA POR LO MENOS 20 AÑOS, Y PROBABLEMENTE TODA LA VIDA. POR LO TANTO, LA OMS NO RECOMIENDA DOSIS DE REFUERZO EN LAS PERSONAS QUE HAYAN RECIBIDO LA SERIE COMPLETA DE LA VACUNA EN TRES DOSIS.

EN LOS PAÍSES DE ENDEMICIDAD BAJA O INTERMEDIA SE DEBE VACUNAR A TODOS LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES MENORES DE 18 AÑOS QUE NO ESTÉN VACUNADOS. EN ESOS ENTORNOS ES POSIBLE QUE MÁS PERSONAS DE LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO ADQUIERAN LA INFECCIÓN, POR LO QUE TAMBIÉN DEBERÍAN SER VACUNADAS. ESTO INCLUYE A:

• PERSONAS QUE NECESITAN TRANSFUSIONES FRECUENTES DE SANGRE O PRODUCTOS SANGUÍNEOS, PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS Y RECEPTORES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS;

• RECLUSOS;

• CONSUMIDORES DE DROGAS INYECTABLES;

• PAREJAS SEXUALES O PERSONAS QUE CONVIVEN CON PACIENTES CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B;

• PERSONAS CON MÚLTIPLES PAREJAS SEXUALES;

• PERSONAL SANITARIO Y OTRAS PERSONAS QUE POR SU TRABAJO PODRÍAN ESTAR EXPUESTAS AL CONTACTO CON SANGRE Y PRODUCTOS SANGUÍNEOS; Y

• PERSONAS QUE NO HAYAN RECIBIDO LA SERIE COMPLETA DE VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS B Y PREVEAN VIAJAR A ZONAS EN LAS QUE LA ENFERMEDAD SEA ENDÉMICA.

LA VACUNA TIENE UN EXCELENTE HISTORIAL DE SEGURIDAD Y EFICACIA. DESDE 1982 SE HAN ADMINISTRADO MÁS DE MIL MILLONES DE DOSIS EN TODO EL MUNDO. EN MUCHOS PAÍSES EN LOS QUE ENTRE UN 8% Y UN 15% DE LOS NIÑOS SOLÍAN INFECTARSE DE FORMA CRÓNICA CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS B, LA VACUNACIÓN HA REDUCIDO ESA TASA A MENOS DEL 1% ENTRE LOS NIÑOS VACUNADOS.

EN 2013, 183 ESTADOS MIEMBROS VACUNABAN A LOS LACTANTES CONTRA LA HEPATITIS B EN EL MARCO DE SUS CALENDARIOS DE VACUNACIÓN Y EL 81% DE LOS NIÑOS RECIBÍAN LA VACUNA. ESTO SUPONE UN INCREMENTO IMPORTANTE EN COMPARACIÓN CON LOS 31 PAÍSES QUE LO HACÍAN EN 1992, AÑO EN QUE LA ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD APROBÓ UNA RESOLUCIÓN EN LA QUE RECOMENDABA LA VACUNACIÓN MUNDIAL CONTRA LA HEPATITIS B. ADEMÁS, 93 ESTADOS MIEMBROS HAN INTRODUCIDO, SEGÚN DATOS DE 2013, LA DOSIS DE LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO.

POR OTRA PARTE, LA APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS SOBRE SEGURIDAD DE LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS, EN PARTICULAR LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE CALIDAD ASEGURADA PARA TODA LA SANGRE Y LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS DONADOS DESTINADOS A TRANSFUSIÓN, PUEDEN PREVENIR LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B. LAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DE LAS INYECCIONES, AL ELIMINAR INYECCIONES INNECESARIAS E INSEGURAS, PUEDEN SER EFICACES PARA PROTEGER CONTRA LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B. ASIMISMO, ADOPTAR PRÁCTICAS SEXUALES MÁS SEGURAS, POR EJEMPLO REDUCIR AL MÍNIMO EL NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES Y UTILIZAR MEDIDAS DE PROTECCIÓN (PRESERVATIVOS), PROTEGE CONTRA LA TRANSMISIÓN.

EN MARZO DE 2015 LA OMS PUBLICÓ SUS PRIMERAS DIRECTRICES PARA LA PREVENCIÓN, LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B, EN LAS QUE SE RECOMIENDA LO SIGUIENTE:

• PROMOVER LA UTILIZACIÓN DE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO SENCILLAS Y NO INVASIVAS PARA EVALUAR EL ESTADIO DE LA HEPATOPATÍA Y, DE ESTA FORMA, DETERMINAR QUIÉN NECESITA TRATAMIENTO;

• DAR PRIORIDAD AL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS EN EL ESTADIO MÁS AVANZADO DE HEPATOPATÍA Y CON MAYOR RIESGO DE MORIR; Y

• RECOMENDAR PREFERIBLEMENTE EL USO DE ANÁLOGOS DE NUCLEÓS(T)IDOS CON UNA ELEVADA BARRERA A LA FARMACORRESISTENCIA (TENOFOVIR Y ENTECAVIR, Y ENTECAVIR EN NIÑOS DE 2 A 11 AÑOS DE EDAD) COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA.

EN LAS DIRECTRICES SE RECOMIENDA TAMBIÉN EL TRATAMIENTO DE POR VIDA DE LAS PERSONAS CON CIRROSIS, LA VIGILANCIA PERIÓDICA DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS, Y LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER HEPÁTICO.

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)

ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE ENFERMEDAD HEPATICA EN TODO EL MUNDO. SEGÚN LA OMS PARA JULIO DEL 2015 SE ESTIMA QUE EN TODO EL MUNDO HAY ENTRE 130 Y 150 MILLONES DE PERSONAS INFECTADAS CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS C Y QUE APROXIMADAMENTE 500.000 PERSONAS MUEREN ANUALMENTE POR ENFERMEDADES HEPÁTICAS RELACIONADAS CON ESTE VIRUS.

LAS PRINCIPALES VIAS DE TRANSMISION SON INOCULACIONES Y TRANSFUSIONES SANGUINEAS. EL USO DE DROGAS INTRAVENOSAS REPRESENTA EL 60% DE LOS CASOS, LAS TRANSFUSIONES REALIZADAS ANTES DE 1991 EL 10% Y LOS PACIENTES EN HEMODIALISIS Y TRABAJADAROES DEL AREA DE LA SALUD CASI EL 5%. LA TRANSMISION SEXUAL ES EL UNICO FACTOR DE RIESGO PROBABLE DE TRANSMICION EN EL 15% DE LOS CASOS, AUNQUE EL RIESTO DE TRANSMISION POR ESTA VIA ES BAJO (12 EVENTOS POR 1,000 PERSONAS/AÑO EN PAREJAS SEXUALES DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC). EL RIESGO DE TRANSMISION PERINATAL ES MUCHO MENOR CON HEPATITIS C (6% DE LOS NACIDOS DE MADRES INFECTADAS) QUE CON HEPATITIS B (20 AL 60% DE LOS NACIMIENTOS DE MADRES INFECATADAS).

LOS PACIENTES CON CIRROSIS IDIOPATICA Y CARCINOMA HEPATOCELULAR TIENEN GRADOS DE PREVALENCIA DEL ANTI-VHC MAYORES DEL 50%. LA INFECCION AGUDA POR EL VHC EN GENERAL NO SE DETECTA CLINICAMENTE. AL CONTRARIO DE LO QUE SUCEDE CON EL VHB, LA MAYORIA DE LOS PACIENTES INFECTADOS PROGRESAN A ENFERMEDAD CRONICA Y, FINALMENTE, DESARROLLAN CIRROSIS CERCA DEL 20% DE LOS PACIENTES CON INFECCION CRONICA POR VHC. POR ESO EN LA PROXIMA DECADA EL VHC PODIA LLEGAR A SER EN EL MUNDO OCCIDENTAL LA PRINCIPAL CAUSA DE ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA DEBIDO AL SUSTANCIAL AUMENTO DEL NUMERO DE INDIVIDUOS CON ALTO RIESGO DE PROGRESION A CIRROSIS.

EL VHC Y OTRO VIRUS MUY PARECIDO, EL VIRUS DE LA HEPATITIS G, SON HEPACIVIRUS Y OCUPAN UN GENERO EN LA FAMILIA Flaviviridae. EL VHC ES UN VIRUS PEQUEÑO, CON ENVOLTURA, FORMADO POR UNA SOLA CADENA PEQUEÑA DE ARN. EL GENOMA DE 9 KB CODIFICA PARA UNA SOLA POLIPROTEINA DE APROXIMADAMENTE 3,010 AMINOACIDOS EN UNA SOLA PAUTA DE LECTURA. ESTA PROTEINA ES PROCESADA POSTERIORMENTE EN PROTEINAS FUNCIONALES. EL EXTREMO TERMINAL 5 DEL GENOMA CODIFICA UNA PROTEINA ALTAMENTE CONSERVADA CENTRAL DE LA NUCLEOCAPSIDE, SEGUIDA POR LAS PROTEINAS DE LA ENVOLTURA PROTEICA E1 Y E2. EN LA SECUENCIA E2 SE ENCUENTRAN DOS REGIONES HIPERVARIABLES (HVR 1 Y 2). A CONTINUACION SE CODIFICA UNA PROTEINA DE FUNCION DESCONOCIDA (P7). CERCA DEL EXTREMO TERMINAL 3 HAY SEIS PROTEINAS NO ESTRUCTURALES MENOS CONSERVADAS: NS2, NS3,NS4A, NS4B, NS5A, Y NS5B. LA PROTEINA NS5B ES UNA ARN POLIMERASA VIRAL ARN-DEPENDIENTE. LAS SECUENCIAS 3 DE LAS CADENAS POSITIVAS Y NEGATIVA DEL ARN CONTRIBUYEN A LAS FUNCIONES DE ACCION EN CIS QUE SON ESENCIALES PARA LA REPLICACION VIRAL. LA ESTRUCTURA SECUNDARIA Y LAS PROPIEDADES DE UNION A PROTEINAS DE ESTAS REGIONES ALTAMENTE CONSERVADAS Y NO TRADUCIDAS PROBABLEMENTE PROMUEREN LA SINTESIS DEL ARN DEL VHC Y ESTABILIZAN EL GENOMA POR MEDIO DE LA UNION A VARIAS PROTEINAS VIRALES DEL HUESPED.

DEBIDO A LA BAJA FIDELIDAD DEL ARN POLIMERASA DEL VHC (NS5B), EL VIRUS ES INTRINSECAMENTE INESTABLE, DANDO LUGAR A MULTIPLES GENOTIPOS Y SUBTIPOS. DE HECHO, EN UN PACIENTE DADO, EL VHC CIRCULA COMO UNA POBLACION DE GENOMAS DIVERGENTES EXHIBIENDO UNA DISTRIBUCION DE TIPO CUASI-ESPECIE. ESPECIFICAMENTE, A LO LARGO DEL TIEMPO, PUEDEN DETECTARSE VARIAS DOCENAS DE CEPAS MUTANTES EN UN MISMO INDIVIDUO QUE PUEDEN IDENTIFICARSE COMO CEPAS DERIVADAS DE LA CEPA DEL VHC QUE ORIGINALMENTE INFECTO AL INDIVIDUO. LA PROTEINA E2 DE LA ENVOLTURA ES EL BLANCO AL QUE SE DIRIGEN MUCHOS ANTICUERPOS ANTI-VHC, PERO TAMBIEN ES LA REGION MAS VARIABLE DE TODO EL GENOMA VIRAL, POSIBILITANDO LA EMERGENCIA DE VARIANTES VIRALES CAPACES DE ESCAPAR A LA NEUTRALIZACION POR ESTOS ANTICUERPOS. ESTA INESTABILIDAD GENOMICA Y VARIABILIDAD ANTIGENICA HAN DIFICULTADO DE FORMA IMPORTANTE LOS ESFUERZOS PARA DESARROLLAR UNA VACUNA CONTRA EL VHC. EN CONCRETO, LOS TITULOS ALTOS DE IgG ANTI-VHC EXISTENTES DESPUES DE UNA INFECCION ACTIVA NO PROPORCINAN INMUNIDAD EFECTIVA. ADEMAS, EL VHC ES CAPAZ DE EVADIR DE FORMA ACTIVA LA RESPUESTA CELULAR ANTIVIRAL MEDIADA POR INTERFERON (IFN), DEBIDO A QUE LA NS5A Y LA E2 INHIBEN LA PROTEIN-CINASA DE DOBLE CADENA ARN ACTIVADA INDUCIDA POR INTERFERON, QUE INTERVIENE EN LA RESPUESTA ANTIVIRAL AL IFN. UNA DE LAS CARACTERISTICAS TIPICAS DE LA INFECCION POR VHC ES LA APARICION DE BROTES REPETIDOS DE LESION HEPATICA, RESULTANTES DE LA REACTIVACION DE UNA INFECCION PREEXISTENTE O DE LA EMERGENCIA DE UNA NUEVA VARIANTE MUTANTE ENDOGENA. LA INFECCION PERSISTENTE Y LA HEPATITIS CRONICA SON LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA INFECCION POR EL VHC, A PESAR DE LA NATURALEZA GENERALMENTE ASINTOMATICA DE LA ENFERMEDAD AGUDA. LA CIRROSIS PUEDE DESARROLLARSE EN UN PERIODO DE 5 A 20 AÑOS DESPUES DE LA INFECCION AGUDA.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

EL PERIODO DE LA INCUBACION DE LA HEPATITIS POR VHC VARIA DE 2 A 26 SEMANAS, CON UNA MEDIA ENTRE 6 Y 12 SEMANAS. EL ARN DE VHC SE PUEDE DETECTAR EN SANGRE DURANTE 1 A 3 SEMANAS, COINCIDIENDO CON LA ELEVACION SERICA DE LA TRANSAMINASAS. EN LA INFECCION AGUDA SINTOMATICA POR VHC, LOS ANTICUERPOS ANTI-VHC SE DETECTAN SOLO EN EL 50 A 70% DE LOS PACIENTES; EN EL RESTO DESPUES DE 3 A 6 SEMANAS. EL CURSO CLINICO DE LA HEPATITIS AGUDA POR VHC ES MAS LEVE QUE EN LA HEPATITIS POR VHB; AUNQUE EN ALGUNOS CASOS RAROS LA CLINICA PUEDE SER GRAVE E INDISTINGUIBLE DE LA INFECCION POR VHA O VHB.

EN LA INFECCION CRONICA POR VHC, EL ARN CIRCULANTE DEL VHC PERSISTE EN MUCHOS PACIENTES A PESAR DE LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES, INCLUYENDO A MAS DE 90% DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CRONICA. ASI, EN LOS PACIENTES CON SINTOMAS DE HEPATITIS CRONICA, DEBEN REALIZARSE PRUEBAS DE ARN DEL VHC PARA VALORAR LA REPLICACION VIRAL Y CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VHC. UNA CARACTERISTICA CLINICA QUE ES MUY TIPICA DE LA INFECCION CRONICA POR EL VHC ES LA ELEVACION EPISODICA DE LAS TRANSAMINASAS SERICAS, ALTERNANDO CON INTERVALOS EN LOS QUE LOS VALORES SON NORMALES O CERCA DE LA NORMALIDAD.

SINTOMAS

TRAS LA INFECCIÓN INICIAL, APROXIMADAMENTE UN 80% DE LAS PERSONAS NO PRESENTA NINGÚN SÍNTOMA. LOS PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA AGUDA PUEDEN PRESENTAR FIEBRE, CANSANCIO, INAPETENCIA, NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL, ORINAS OSCURAS, HECES CLARAS, DOLORES ARTICULARES E ICTERICIA.

TRATAMIENTO

LA HEPATITIS C NO SIEMPRE REQUIERE TRATAMIENTO, PORQUE EN ALGUNAS PERSONAS LA RESPUESTA INMUNITARIA ELIMINARÁ LA INFECCIÓN ESPONTÁNEAMENTE Y ALGUNAS PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA NO LLEGAN A PRESENTAR DAÑO HEPÁTICO. CUANDO EL TRATAMIENTO ES NECESARIO, EL OBJETIVO ES LA CURACIÓN. LA TASA DE CURACIÓN DEPENDE DE ALGUNOS FACTORES TALES COMO LA CEPA DEL VIRUS Y EL TIPO DE TRATAMIENTO QUE SE DISPENSA.

LA NORMA DE ATENCIÓN PARA LA HEPATITIS C ESTÁ CAMBIANDO RÁPIDAMENTE. HASTA HACE POCO, EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C SE BASABA EN UN TRATAMIENTO CON INTERFERÓN Y RIBAVIRINA QUE EXIGÍA INYECCIONES SEMANALES DURANTE 48 SEMANAS Y CURABA APROXIMADAMENTE A LA MITAD DE LOS PACIENTES, PERO PROVOCABA REACCIONES ADVERSAS FRECUENTES Y EN OCASIONES POTENCIALMENTE MORTALES.

ÚLTIMAMENTE SE HAN ELABORADO NUEVOS MEDICAMENTOS ANTIVIRALES, DENOMINADOS AGENTES ANTIVIRALES DIRECTOS (AAD), QUE SON MUCHO MÁS EFICACES Y SEGUROS Y ESTÁN MEJOR TOLERADOS QUE LOS TRATAMIENTOS ANTIGUOS. UN TRATAMIENTO CON AAD PUEDE CURAR A LA MAYORÍA DE LAS PERSONAS INFECTADAS POR EL VHC Y ES MÁS BREVE (NORMALMENTE 12 SEMANAS) Y SEGURO. AUNQUE LOS COSTOS DE PRODUCCIÓN DE ESTOS AGENTES ANTIVÍRICOS SON BAJOS, LOS PRECIOS INICIALMENTE FIJADOS POR LOS FABRICANTES SON MUY ELEVADOS Y, PROBABLEMENTE, DIFICULTARÁN EL ACCESO, INCLUSO EN PAÍSES DE INGRESOS ALTOS.

AÚN QUEDA MUCHO POR HACER PARA ASEGURAR QUE ESOS PROGRESOS DEN LUGAR A UN MAYOR ACCESO AL TRATAMIENTO EN TODO EL MUNDO.

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN PRIMARIA

NO HAY VACUNAS PARA PREVENIR LA INFECCIÓN CON EL VHC, Y POR LO TANTO LA PREVENCIÓN CONSISTE EN REDUCIR EL RIESGO DE EXPOSICIÓN AL VIRUS EN ENTORNOS DE ATENCIÓN SANITARIA; EN LOS GRUPOS DE POBLACIÓN DE ALTO RIESGO, POR EJEMPLO, LAS PERSONAS QUE CONSUMEN DROGAS INYECTABLES; Y EN LOS CONTACTOS SEXUALES.

A CONTINUACIÓN SE ENUMERAN ALGUNOS EJEMPLOS DE INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN PRIMARIA RECOMENDADAS POR LA OMS:

• HIGIENE DE LAS MANOS: INCLUIDA LA PREPARACIÓN DE LAS MANOS PARA CIRUGÍAS, EL LAVADO DE LAS MANOS Y EL USO DE GUANTES;
• MANIPULACIÓN Y ELIMINACIÓN SEGURA DE OBJETOS AFILADOS Y DESECHOS;
• PRESTACIÓN DE SERVICIOS INTEGRALES DE REDUCCIÓN DE DAÑOS A LOS CONSUMIDORES DE DROGAS INYECTABLES, POR EJEMPLO PROPORCIONANDO MATERIAL DE INYECCIÓN ESTÉRIL;
• ANÁLISIS DE LA SANGRE DONADA PARA LA DETECCIÓN DE HEPATITIS B Y C (ASÍ COMO VIH Y SÍFILIS);
• CAPACITACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO; Y
• PROMOCIÓN DEL USO CORRECTO Y SISTEMÁTICO DE PRESERVATIVOS.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA

PARA LAS PERSONAS INFECTADAS POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C LA OMS RECOMIENDA:

• INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE OPCIONES DE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO;
• INMUNIZACIÓN CON LAS VACUNAS CONTRA LAS HEPATITIS A Y B PARA PREVENIR LA COINFECCIÓN DE ESOS VIRUS DE HEPATITIS Y PROTEGER EL HÍGADO;
• TRATAMIENTO MÉDICO TEMPRANO Y ADECUADO, INCLUIDA, SI PROCEDE, LA TERAPIA ANTIVÍRICA; Y
• SEGUIMIENTO PERIÓDICO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA.

VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)

TAMBIEN CONOCIDO COMO “VIRUS DE LA HEPATITIS DELTA”, EL VHD ES EL UNICO VIRUS ARN CUYA REPLICACION ES DEFECTIVA, Y CAUSA INFECCION UNICAMENTE CUANDO ESTA ENCAPUSLADO POR EL HBsAg. POR ESO, AUNQUE TAXONOMICAMENTE ES DISTINTO DEL VHB, EL VHD ES ABSOLUTAMENTE DEPENDIENTE DE LA INFORMACION GENETICA PROPORCIONADA POR EL VHB PARA PODER MULTIPLICARSE Y SOLAMENTE CAUSA HEPATITIS EN PRESENCIA DE ESTE OTRO VIRUS. DE ESTA MANERA, LA HEPATITIS DELTA APARECE EN DOS SITUACIONES.

COINFECCION AGUDA QUE OCURRE TRAS LA EXPOSICION A SUERO QUE CONTIENE TANTO EL VHD COMO EL VHB. EL VHB DEBE ESTABLECERSE PRIMERO PARA PROPORCIONAR EL HBsAg NECESARIO PARA DESARROLLAR VIRIONES COMPLETOS DE VHD.

SOBREINFECCION DE UN PORTADOR CRONICO DEL VHB QUE RECIBE UN NUEVO INOCULO DE VHD (Y VHB) PRODUCIENDO UNA ENFERMEDAD DESPUES DE APROXIMADAMENTE 30 A 50 DIAS. EL PORTADOR PUEDE HABER ESTADO PREVIAMENTE “SANO” O TENER UNA HEPATITIS CRONICA SUBYACENTE.

LA COINFECCION SIMULTANEA POR EL VHB Y EL VHD PRODUCE UNA HEPATITIS CUYA GRAVEDAD OSCILA DESDE LEVE A FULMINANTE, SIENDO LA ENFERMEDAD FULMINANTE MAS PROBABLE (3 A 4%) QUE CON EL VHB SOLO. LA EVOLUCION A LA CRONICIDAD ES RARA. CUANDO EL VHD SE SUPERPONE A UNA INFECCION CRONICA POR VHB, EXISTEN TRES EVOLUCINES POSIBLES:

1.   AGUDA, LA HEPATITIS GRAVE PUEDE EMERGER EN UN PORTADOR DE VHB PREVIAMENTE SANO
2.  UNA HEPATITIS POR VHB DE TIPO LEVE PUEDE CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD FULMINANTE
3.    CRONICA, PUEDE DESENCADENARSE UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA (EN EL 80% DE LOS PACIENTES), QUE CON FRECUENCIA TERMINA EN CIRROSIS.

LA INFECCION POR EL AGENTE DELTA SE ENCUENTRA EN TODO EL MUNDO, PERO SU PREVALENCIA ES MUY VARIABLE. EN AFRICA, EN EL ESTE MEDIO Y EN EL SUR DE ITALIA, DEL 20 AL 40% DE LOS PACIENTES HBsAg TIENEN ANTICUERPOS ANTI-VHD, EN ESTADOS UNIOS, LA INFECCION POR EL VIRUS DELTA ES MUY POCO FRECUENTE Y ESTA LIMITADA A ADICTOS A DROGAS Y HEMOFILICOS, QUIENES MUESTRAN UNA PREVALENCIA DEL 1 AL 10%. POR RAZONES POCO CLARAS, OTROS GRUPOS DE ALTO RIESGO PARA EL VHB, COMO LOS HOMBRES HOMOSEXUALES Y LOS TRABAJADORES DE LA SALUD, TIENEN UN RIEGOS BAJO PARA LA INFECCION POR EL VHD. SORPRENDENTEMENTE, LA INFECCION POR EL VIRUS DELTA ES MUY POCO FRENCUENTE EN LA GRAN POBLACION DE PORTADORES DE HBsAg DEL SUDESTE DE ASIA Y CHINA.

EL VHD ES UNA PARTICULA DE 35NM Y DE DOBLE ENVOLUTURA QUE, AL MICROSCOPIO ELECTRONICO, SE PARECE A LA “PARTICULA DE DANE” DEL VHB. LA CAPA EXTERNA UNIDA AL HBsAg RODEA UN COMPLEJO POLIPEPTIDICO INTERNO LLAMADO ANTIGENO DELTA (HDAg). ASOCIADO CON EL HDAg SE ENCUENTRA UNA PEQUEÑA MOLECULA CIRCULAR DE ARN MONOCATENARIO (1,689 PARES DE BASES), CUYA LONGITUD ES MENOR QUE LA DEL GENOMA DE CUALQUIER VIRUS ANIMAL CONOCIDO. ESTE ARN SE CONSIDERA “GENOMICO” , PERO EL HDAg ES EL UNICO PRODUCTO PROTEICO CODIFICADO POR EL VHD DETECTADO HASTA EL MOMENTO.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

EL ARN DEL VHD PUEDE DETECTARSE EN LA SANGRE Y EN EL HIGADO INMEDIATAMENTE ANTES Y EN LOS DIAS CERCANOS A LOS SINTOMAS AGUDOS DE LA ENFERMEDAD. EL INDICADOR MAS FIABLE DE EXPOSICION RECIENTE AL VHD ES LA IgM ANTI-VHD, AUNQUE GENERALMENTE SU APARICION ES TARDIA Y SU VIDA MEDIA CORTA. NO OBSTANTE, EL MEJOR INDICADOR DE LA COINFECCION POR VHD Y VHB ES LA DETECCION DE LA IgM CONTRA EL HDAg Y EL HBcAg (ESTE HALLAZGO DENOTA UNA NUEVA INFECCION POR VHB). CUANDO LA HEPATITIS DELTA CRONICA SE DEBE A UNA SBREINFECCION POR EL VHD, SE ENCUENTRA EN EL SUERO HBsAg Y LA IgM ANTI-HVD PERSISTE VARIOS MESES O AUN MAS TIEMPO.

SÍNTOMAS

LA HEPATITIS D PUEDE HACER QUE LOS SÍNTOMAS DE LA HEPATITIS B SEAN MÁS SEVEROS.

LOS SÍNTOMAS PUEDEN ABARCAR:

• DOLOR ABDOMINAL.
• ORINA DE COLOR OSCURO.
• FATIGA.
• ICTERICIA.
• DOLOR ARTICULAR.
• INAPETENCIA.
• NÁUSEAS.
• VÓMITOS.

TRATAMIENTO

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES ELIMINAR EL VHD ELIMINANDO EL VHB. SIN EMBARGO, DEBIDO A QUE EL HDV FRECUENTEMENTE INHIBE LA REPLICACIÓN DEL VIRUS B, LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS ESPECÍFICAMENTE A CONTROLAR SU REPLICACIÓN (COMO LA LAMIVUDINA Y EL ADEFOVIR) NO HAN SIDO EXITOSOS.

EL ÚNICO MEDICAMENTO RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS D ES EL PEG-INTERFERÓN ALFA, QUE SE USA EN DOSIS Y POR PERÍODOS PROLONGADOS (1 AÑO O MÁS).

PREVENCION

DEBIDO A QUE EL VIRUS DE LA HEPATITIS D DEPENDE DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B PARA MULTIPLICARSE, LA HEPATITIS D SE PUEDE EVITAR SI SE PREVIENE LA HEPATITIS B CON VACUNACIÓN PERIÓDICA O APLICANDO LA VACUNA DE LA INMUNOGLOBULINA DE LA HEPATITIS B O HBIG, QUE CONTIENE GRANDES CONCENTRACIONES DE ANTICUERPOS DE LA HEPATITIS B, PARA CUALQUIER PERSONA QUE HAYA ESTADO EXPUESTA AL VHB. SIN EMBARGO, NO EXISTE UNA VACUNA QUE EVITE LA SOBREINFECCIÓN POR HEPATITIS D EN PERSONAS CON INFECCIÓN CRÓNICA POR VHB. EN CONSECUENCIA, PODER EVITAR LA SOBREINFECCIÓN POR HEPATITIS D DEPENDE DE REDUCIR LA EXPOSICIÓN A LA SANGRE Y LÍQUIDOS ORGÁNICOS QUE PUEDAN CONTENER EL VIRUS DE LA HEPATITIS D. ESTO SE PUEDE LOGRAR CON PRÁCTICAS SEXUALES MÁS SEGURAS, PRECAUCIONES NORMALES PARA EVITAR EL CONTACTO CON SANGRE Y OTROS LÍQUIDOS ORGÁNICOS, Y EVITAR COMPARTIR LOS IMPLEMENTOS PARA LAS DROGAS INYECTADAS.

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)

ES UNA INFECCION TRANSMITIDA POR VIA ENTERAL, A TRAVES DEL AGUA, Y AFECTA PRINCIPALMENTE A ADULTOS JOVENES Y ADULTOS. TANTO LA ENFERMEDAD ESPORADICA COMO LA ENFERMEDAD CLINICAMENTE EVIDENTE SON RARAS EN NIÑOS. SE COMUNICARON EPIDEMIAS EN ASIA Y EN EL SUBCONTINENTE INDIO, AFRICA SUB-SAHARIANA Y MEXICO. EN DEFECTO MAS DEL 50% DE LOAS CASOS DE HEPATITIS AGUDA ESPORADICA EN LA INDICA SE DEBEN AL VHE, SUPERANDO LA FRECUENCIA DE VHA. LAS INFECCIONES ESPORADICAS PARECEN SER RARAS Y AFECTAN SOBRE TODO A LOS VIAJEROS. UNA CARACTERISTICA DE LA INFECCION POR VHE ES LA ELEVADA MORTALIDAD ENTRE LAS MUJERES EMBARAZADAS, QUE LLEGA CASI AL 20%. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS LA ENFERMEDA SE AUTOLIMITA; EL VHE NO SE ASOCIA CON ENFERMEDADES HEPATICA CRONICA NI CON VIREMIA PERSISTENTE. EL PROMEDIO DEL PERIODO DE INCUBACION SEGUIDO A LA EXPOSICION ES DE 6 SEMANAS.

EL VHE ES UN VIRUS ARN MONOCATENARIO Y SIN ENVOLTURA ESTRUCTURALMENTE SIMILAR A LOS Calliciviridae. LAS PARTICULAS VIRALES SON DE 32 A 34 NM DE DIAMETRO Y EL GENOMA DEL ARN TIENE UN TAMAÑO APROXIMADO DE 7,6 KB. DURANTE LA INFECCION ACTIVA PUEDE IDENTIFACASE UN ANTIGENO ESPECIFICO (VHEAg) EN EL CITOPLASMA DE LOS HEPATOCITOS, Y LOS VIRIONES SE EXCRETAN POR LAS HECES DURANTE LA ENFERMEDAD AGUDA.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

ANTES DEL COMIENZO DE LA CLINICA DE LA ENFERMEDAD, EL ARN Y LOS VIRIONES DEL VHE YA SON DETECTABLES EN HECES Y EN EL HIGADO. EL INICIO DEL AUMENTO DE LAS TRANSAMINASAS SERICAS, LA ENFERMEDAD CLINICA Y EL AUMENTO DE LOS TITULOS IgM ANTI-VHE SON PRATICAMENTE SIMULTANEOS. LOS SINTOMAS CEDEN EN 2 A 4 SEMANAS, TIEMPO DURANTE EL CUAL EL IgM SE REEMPLAZA POR UN TITULO PERSISTENTE DE IgG ANTI-VHE.

SÍNTOMAS

EL PERIODO DE INCUBACIÓN TRAS LA EXPOSICIÓN AL VIRUS DE LA HEPATITIS E VARÍA ENTRE TRES Y OCHO SEMANAS, CON UNA MEDIA DE 40 DÍAS. EL PERIODO DE CONTAGIO SE DESCONOCE.

EL VIRUS DE LA HEPATITIS E CAUSA TANTO CASOS AGUDOS ESPORÁDICOS COMO CASOS EPIDÉMICOS. LA INFECCIÓN SINTOMÁTICA SE DA SOBRE TODO EN ADULTOS JÓVENES DE 15 A 40 AÑOS. EN LOS NIÑOS, LA INFECCIÓN, AUNQUE FRECUENTE, ES GENERALMENTE ASINTOMÁTICA O CAUSA TRASTORNOS MUY LEVES SIN ICTERICIA (HEPATITIS ANICTÉRICA), Y NO LLEGA A DIAGNOSTICARSE.

LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS DE LA HEPATITIS SON:

• ICTERICIA (COLORACIÓN AMARILLENTA DE LA PIEL Y LA ESCLERÓTICA DE LOS OJOS, ORINA OSCURA Y HECES PÁLIDAS);
• ANOREXIA (PÉRDIDA DE APETITO);
• HÍGADO AGRANDADO Y CON DOLOR A LA PALPACIÓN (HEPATOMEGALIA);
• DOLOR Y DOLORIMIENTO ABDOMINAL;
• NÁUSEAS Y VÓMITOS;
• FIEBRE.

ESTOS SÍNTOMAS SON PRÁCTICAMENTE INDISTINGUIBLES DE LOS SUFRIDOS EN LA FASE AGUDA DE CUALQUIER ENFERMEDAD HEPÁTICA Y SUELEN DURAR ENTRE UNA Y DOS SEMANAS.

EN RARAS OCASIONES LA HEPATITIS E AGUDA SE CONVIERTE EN UNA HEPATITIS FULMINANTE (INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA) QUE CONDUCE A LA MUERTE. LA HEPATITIS FULMINANTE ES MÁS FRECUENTE DURANTE EL EMBARAZO. LAS EMBARAZADAS PRESENTAN UN MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y MORTALIDAD POR HEPATITIS E, QUE PUEDE DAR LUGAR A UNA TASA DE MORTALIDAD DEL 20% EN ESA POBLACIÓN EN EL TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.

SE HAN NOTIFICADO CASOS DE HEPATITIS E CRÓNICA EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS. TAMBIÉN SE HAN OBSERVADO CASOS DE REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.

PREVENCIÓN

EL RIESGO DE INFECCIÓN Y TRANSMISIÓN SE PUEDE REDUCIR:

• GARANTIZANDO LA CALIDAD DE LOS SISTEMAS PÚBLICOS DE SUMINISTRO DE AGUA;
• ESTABLECIENDO SISTEMAS ADECUADOS DE ELIMINACIÓN DE LOS RESIDUOS SANITARIOS.

A NIVEL INDIVIDUAL, EL RIESGO DE INFECCIÓN SE PUEDE REDUCIR:

• ADOPTANDO PRÁCTICAS HIGIÉNICAS COMO LAVARSE LAS MANOS CON AGUA SALUBRE, SOBRE TODO ANTES DE MANIPULAR ALIMENTOS;
• EVITANDO BEBER AGUA O CONSUMIR HIELO DE PUREZA DESCONOCIDA;
• OBSERVANDO LAS PRÁCTICAS RECOMENDADAS POR LA OMS PARA GARANTIZAR LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS.

EN 2011 SE REGISTRÓ EN CHINA LA PRIMERA VACUNA CONCEBIDA PARA PREVENIR LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS E. AUNQUE NO ESTÁ DISPONIBLE A NIVEL MUNDIAL, SE PODRÍA LLEGAR A SUMINISTRAR EN OTROS PAÍSES.

HEPATITIS G 

SE HAN DESCRITO DOS CEPAS VIRALES LLAMADAS VIRUS GB-C (HGBV-C) Y VIRUS DE HEPATITIS G (HGV) POTENCIALMENTE ASOCIADAS AL DESARROLLO DE HEPATITIS VIRAL. ESTAS DOS CEPAS HAN DEMOSTRADO SER EL MISMO VIRUS. EL NOMBRE GB PROVIENE DE LAS INICIALES DEL CIRUJANO EN QUIEN SE AISLÓ EL VIRUS POR PRIMERA VEZ. SU SUERO FUE CAPAZ DE INFECTAR PRIMATES, EN LOS CUALES SE CLONARON 3 CEPAS (GB-A, B Y C). LAS DOS PRIMERAS CORRESPONDÍAN A CEPAS VIRALES PROPIAS DEL ANIMAL Y LA TERCERA (GB-C) ERA ORIGINADA EN EL PLASMA HUMANO.

EL VIRUS DE HEPATITIS G ES UN VIRUS RNA DE LA FAMILIA FLAVIVIRUS CON UNA HOMOLOGÍA AMINOACÍDICA DE 29% CON EL VIRUS DE HEPATITIS C. EL VIRUS G SE TRANSMITE POR VÍA PARENTERAL, EN FORMA SIMILAR A LOS VIRUS DE HEPATITIS B Y C. SE DIAGNOSTICA MEDIANTE LA DETECCIÓN DEL RNA VIRAL EN SUERO POR REACCIÓN DE POLIMERASA EN CADENA (RT-PCR).

EL VIRUS SE DISTRIBUYE EN TODO EL MUNDO, INCLUYENDO CHILE. SU PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL VA DE 1 A 2%. EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C SU PREVALENCIA LLEGA AL 10-20%.

A PESAR DE SU NOMBRE, NO HAY CLARA EVIDENCIA DE QUE ESTE VIRUS CAUSE ENFERMEDAD HEPÁTICA. ES POSIBLE QUE SEA UN AGENTE ASOCIADO INFRECUENTEMENTE A HEPATITIS AGUDA POST-TRANSFUSIONAL LEVE. NO SE HA DEMOSTRADO ASOCIACIÓN CON HEPATITIS CRÓNICA, CIRROSIS NI CARCINOMA HEPATOCELULAR. ALGUNOS REPORTES INICIALES CORRELACIONARON ESTE VIRUS CON HEPATITIS AGUDA FULMINANTE EN JAPÓN, PERO PUBLICACIONES POSTERIORES EXPLICAN ESTA ASOCIACIÓN POR LAS POLITRANSFUSIONES A QUE SON SOMETIDOS ESTOS PACIENTES.